Exemples de comptes-rendus orthophoniques

Exemple de compte-rendu de bilan orthophonique complet

Voici un exemple représentatif de la structure et du contenu attendus dans un compte-rendu de bilan orthophonique, construit à partir de la batterie EVALO 2-6. Ce cas est entièrement fictif et rédigé à des fins pédagogiques : aucune donnée réelle de patient n'est utilisée.

1. Identification et anamnèse

Patiente : T., 4 ans 8 mois au jour du bilan. Bilan réalisé à la demande du médecin traitant, suite à un signalement de l'équipe de l'école maternelle concernant un langage peu compréhensible pour son âge et des énoncés courts. Grossesse et accouchement sans particularité, développement psychomoteur dans les normes (marche acquise à 13 mois). Antécédents familiaux : le père rapporte avoir lui-même consulté un orthophoniste dans l'enfance. Pas d'antécédent ORL notable, audition contrôlée normale (dépistage PMI récent). Scolarité en moyenne section ; l'enseignante décrit une enfant sociable mais peu comprise de ses pairs en classe.

2. Comportement à la passation

T. s'est montrée coopérante durant l'ensemble de la passation (75 minutes, avec une pause). Attention soutenue sur les épreuves courtes, quelques signes de fatigabilité en fin de séance sur les épreuves de production de récit. Aucune difficulté de compréhension des consignes non verbales n'a été observée.

3. Résultats détaillés — EVALO 2-6

ST = score standard (moyenne 10, écart-type 3). Un score inférieur à 6 signale un écart d'au moins 1,5 écart-type par rapport à la norme.

4. Synthèse clinique

Le profil obtenu à l'EVALO 2-6 met en évidence une atteinte prédominante de la morphosyntaxe expressive et de la mémoire phonologique à court terme, avec une compréhension globalement préservée. L'écart à la norme dépasse 1,5 écart-type sur deux épreuves clés (répétition de phrases, jugement grammatical), ce qui constitue un indicateur clinique reconnu. Le lexique réceptif se situe en norme basse ; le lexique expressif présente un déficit léger à modéré. Ce profil dissocié, où la compréhension est meilleure que l'expression, est caractéristique d'un trouble développemental du langage à dominante expressive.

5. Diagnostic orthophonique

Trouble développemental du langage (TDL), forme expressive à prédominance morphosyntaxique (CIM-10 : F80.1). Le diagnostic différentiel avec un retard simple de langage a été écarté compte tenu de la persistance des difficultés au-delà de l'âge de rattrapage spontané habituel et de la sévérité de l'atteinte sur la répétition de phrases, épreuve dont la littérature clinique reconnaît la valeur prédictive pour l'identification d'un trouble structurel du langage.

6. Projet thérapeutique

Prise en charge orthophonique recommandée à raison de 2 séances de 30 minutes par semaine, ciblant en priorité : l'expansion du lexique expressif, le travail de la structure morphosyntaxique (accords, pronoms, temps verbaux) et le renforcement de la mémoire phonologique via des tâches de répétition graduée. Un lien avec l'enseignante est proposé pour adapter les modalités de communication en classe, notamment en reformulant les consignes complexes en énoncés plus courts. Une guidance parentale est également prévue pour transposer certains supports à la maison. Réévaluation prévue à 6 mois pour ajuster le projet de soins et mesurer la progression sur les épreuves les plus déficitaires (répétition de phrases, jugement grammatical).

Cas fictif rédigé à des fins pédagogiques. Retrouvez ci-dessous nos modèles complets pour les autres batteries normées.